新农合政策宣传资料

发布时间：2014-11-13 19:50:00 来源：南宁市第六人民医院

广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案

一、补偿标准

（一）住院补偿。

1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×补偿比例。

2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农民自付。住院补偿起付线按以下规定：乡镇卫生院50元，定点县级和市二级医疗机构200元，定点市三级医疗机构300元，定点自治区级医疗机构400元。

3.住院补偿按比例给予补偿。住院补偿比例按以下规定执行：乡镇卫生院90%，定点县级和市二级医疗机构70-75%，定点市三级医疗机构60-65%，定点自治区级医疗机构50-55%。

4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农民的最大补偿额度。所有统筹地区住院补偿封顶线为10万元（重大疾病按重大疾病医疗保障限额执行），新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。

西乡塘区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（南宁市第六人民医院是西乡塘区新农合定点医院）

一、住院报销标准

1、起付线

乡镇卫生院住院起付线为150元；

城区级定点医疗机构住院起付线为400元；

城区级以上定点医疗机构（含异地）住院起付线为600元；

住院分娩起付线在原起付线基础上增加降消补助400元。

2、封顶线

参合农村居民每人每年住院补偿封顶线一般为10万元，特殊病种按相关文件执行。

3、住院报销比例

（1）乡镇级定点医疗机构住院报销比例为90%。

（2）城区级定点医疗机构住院报销比例为60%。

（3）城区级以上定点医疗机构（含异地）住院报销比例为50%。

（4）为扶持中医中药和民族医药事业发展，对在定点医疗机构住院使用的中医中药、民族医药，报销时在上述补偿标准的基础上提高10%。

(五）属下列情形之一的，不予补偿：

1、报销手续不全或不符合财务制度规定的；

2、酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；

3、近（弱）视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗、理疗等费用；

4、各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括倒睫、眼睑下垂、多指（趾）等矫正等、不孕不育症治疗等费用；

5、义齿、眼镜、助听器和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用；

6、在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用；

7、各类器官、组织移植的器官源和组织源,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；

8、擅自到非新农合定点医疗机构就医的；

9、应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

10、使用超出《中华人民共和国药典》及新农合用药目录范围以外的药品；

11、计划免疫接种、疫苗费(狂犬病疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目费用；

12、超过自治区、市价格部门规定的医疗服务价格及收费标准的医药费用，未经卫生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；

13、异地治疗无转诊证明或未经批准转诊的；

14、挂号费、院外会诊费、病历工本费、空调费、煎药费等；

15、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、陪护费、护工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务费用；

16、各种科研性、临床验证性诊疗项目费用；

17、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产等所发生的医疗费用；

18、与住院疾病无关（无指征）的治疗费、药费、检查费；

19、未经自治区物价部门核准收费标准和未经卫生行政部门备案的诊疗项目；

20、对故意隐瞒受伤经过事实所产生的费用。